Νέα μέθοδος αρθροπλαστικής ισχίου μικρής επεμβατικότητας A.L.M.I.S. (Antero-Lateral Minimally Invasive Surgery)

 

Σμχος (ΥΙ) Κουρέλης Κωνσταντίνος* – Ορθοπεδικός Χειρουργός, Διευθυντής Α’ Ορθοπεδικής Κλινικής 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας

 
O όρος “μικρής επεμβατικότητας” ή MIS (Minimally Invasive Surgery) αρθροπλαστική ισχίου χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια ποικιλία νέων χειρουργικών τεχνικών, όπως με μονή ή διπλή “μίνι” τομή, πρόσθια, πλάγια, προσθιοπλάγια ή οπίσθια M.I.S. τεχνική. Η πρόσθια M.I.S. τεχνική έχει καθιερωθεί ως A.M.I.S. αρθροπλαστική.

Το κοινό χαρακτηριστικό αυτών των τεχνικών είναι η μικρή τομή και η προσπάθεια για ελάχιστη επέμβαση στους μύες. Οι διαφορές τους, δεν σχετίζονται μόνο με τον τρόπο προσπέλασης της άρθρωσης αλλά και με τις διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό από τις ως άνω τεχνικές, άρχισαν να αναφέρονται διεθνώς επιπλοκές όπως η κάκωση του μηροδερματικού νεύρου, κατάγματα μηριαίου ή ποδοκνημικής από την υπερβολική έλξη καθώς και η κακή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, κυρίως στην Α.M.I.S. τεχνική.

 

Καθοριστικός παράγοντας για την μακροβιότητα της αρθροπλαστικής δεν αποτελεί το μήκος της χειρουργικής τομής αλλά η σωστή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Για την αποφυγή κακής τοποθέτησης των εμφυτευμάτων με τις πολύ μικρές τομές, λόγω των δυσκολιών ορατότητας της άρθρωσης χρησιμοποιήθηκαν ακόμη και συστήματα ρομποτικής ή υποβοηθούμενη με υπολογιστή τεχνική, ωστόσο ο μεγάλος χρόνος εγκατάστασης αυτών των συστημάτων με τον ασθενή σε νάρκωση και η πολυπλοκότητα της επέμβασης δημιούργησαν άλλα προβλήματα.

Για την αποφυγή των προβλημάτων και των επιπλοκών των ως άνω μικρής επεμβατικότητας αρθροπλαστικών ισχίου, με τη νέα A.L.M.I.S. τεχνική αρθροπλαστικής ισχίου, δηλαδή τη νέα Antero – lateral – Minimally – Invasive – Surgery τεχνική η χειρουργική επέμβαση γίνεται απλούστερη, λιγότερο επεμβατική, πιο ασφαλής, σχεδόν αναίμακτη στο σύνολο των περιπτώσεων αποφεύγοντας επιπλοκές άλλων M.I.S. τεχνικών ή των παλαιότερων κλασικών χειρουργικών τεχνικών, σε μεγάλο ποσοστό.

 

Η νέα A.L.M.I.S αρθροπλαστική ισχίου πραγματοποιείται με μικρή αλλά προσαρμοσμένη στον κάθε ασθενή πλάγια τομή δέρματος, κατά πολύ μικρότερη από τις παλιές κλασικές τομές με ελάχιστη ωστόσο παρεμβατικότητα στους μυες, αγγεία και νεύρα. Η προσπέλαση στην άρθρωση γίνεται από ενδιάμεση ανατομική περιοχή μεταξύ του τένοντα της πλατείας περιτονίας μυός και του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου μυός χωρίς ή με ελάχιστη πρόσθια ανάσπασή του.

Με την A.L.M.I.S. Αρθροπλαστική ισχίου αποφεύγεται ο τραυματισμός των αγγείων της περιοχής, των νεύρων καθώς και των σημαντικών μυικών στοιχείων της άρθρωσης του ισχίου ώστε να μπορεί ο ασθενής να βαδίσει με πλήρη φόρτιση του σκέλους από την ίδια ή την επόμενη ημέρα του χειρουργείου. Η τομή δεν επεκτείνεται στον έξω πλατύ μυ και τα αγγεία του. Επιπλέον, δεν τραυματίζονται κλάδοι της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας (κλάδοι της πρόσθιας – έξω περισπώμενης αρτηρίας), ούτε τα άνω γλουτιαία αγγεία και νεύρα που συχνά υφίστανται κάκωση στις πλάγιες τύπου Ηardinge προσπελάσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν τέμνεται κανένας μύς του ισχίου, αλλά και στις πιο απαιτητικές περιπτώσεις αποκολλάται και επανακαθηλώνεται μόνο το πρόσθιο 1/3 ή 1/4 τμήμα του μέσου γλουτιαίου μυός το οποίο ωστόσο δεν επηρρεάζει την απαγωγή του ισχίου στην οποία συμμετέχει η οπίσθια ισχυρή μοίρα του μέσου γλουτιαίου μυός που δεν επηρρεάζεται από τη μέθοδο αυτή. Επιπρόθετα, δεν τέμνονται οι έξω στροφείς του ισχίου, ούτε ο απιοειδής μύς που όπως επισημαίνεται σε πρόσφατη δημοσίευση στο πλέον έγκυρο διεθνές ορθοπαιδικό περιοδικό των Η.Π.Α. “ Clinical Othopaedics and Related Research” διαπιστώθηκε πως τραυματίζεται σε σημαντικό πσοοστό στην A.M.I.S. τεχνική.

Σε συνδυασμό με τα πλέον σύγχρονα και βελτιωμένα βιοεμφυτεύσιμα υλικά όπως είναι η κοτυλιαία πρόθεση βιοεμφυτεύσιμου τιτανίου Zweymuller ή παραπλήσιες κοτυλιαίες προθέσεις με ειδικά πτερύγια αντί για βίδες ή ακρυλικό οστικό τσιμέντο, η τεχνική αυτή προσφέρει άμεση λειτουργική αποκατάσταση ακόμη και σε μεγάλης βαρύτητας οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις όπως είναι οι περιπτώσεις σε έδαφος δυσπλασίας ή συγγενούς εξαρθρήματος ισχίου.

Η μακροβιότητα της ολικής αρθροπλαστικής ισχίου εξαρτάται από την σωστή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, τη φθορά των κινούμενων επιφανειών και τέλος από τη βιοενσωμάτωση των υλικών που έρχονται σε επαφή με το οστό. Η φθορά των επιφανειών κίνησης ήταν ένα από τα προβλήματα της αρθροπλαστικής ισχίου. Κατά καιρούς χρησιμοποιήθηκαν σχεδόν άφθαρτα υλικά όπως το μέταλο πάνω σε μέταλλο και το κεραμικό πάνω σε κεραμικό. Ο πρώτος συνδυασμός δημιούργησε ιόντα μετάλλου με άσχημο αντίκτυπο τόσο για τη μακροβιότητα της αρθροπλαστικής όσο και για τον οργανισμό του ασθενούς λόγω τοξικότητας. Ο δεύτερος συνδυασμός φαινόταν ιδανικός ωστόσο παρουσιάστηκαν προβλήματα θραύσης των υλικών αλλά και αναπαραγωγής περίεργου ήχου κατά την κίνηση της άρθρωσης. Η συχνότητα των επιπλοκών αυτών είναι ελάχιστη αλλά υπαρκτή. Αυτό που εφαρμόζεται τελευταία σε συνδυασμό με την A.L.M.I.S. τεχνική είναι ο συνδυασμός ισχυρού πολυαιθυλενίου (highly – cross – linked – polyethylene XLPE) στην πρόθεση της κοτύλης και oxinium (οξειδωμένο ζιρκόνιο, μέταλλο με ιδιότητες τριβής κεραμικού) για την κεφαλή της μηριαίας πρόθεσης. Ο συνδυασμός αυτός έχει πάρει έγκριση από τον FDA των ΗΠΑ ως άφθαρτο υλικό για τουλάχιστον 30 έτη.

Mε τη νέα A.L.M.I.S. αρθροπλαστική ισχίου, σε συνδυασμό με την άμεση μετεγχειρητικά ισχυρή σταθερότητα των βιολογικά ενσωματούμενων στο οστό εμφυτευμάτων τιτανίου επιτρέπεται η πλήρης φόρτιση, η βάδιση και η κίνηση σε σκάλες με ή χωρίς υποβοήθηση από την πρώτη ημέρα μετεγχειρητικά εφόσον δεν υπάρχουν προβλήματα από άλλες αρθρώσεις ή συνοδές άλλες παθήσεις.

 

 

Συμπερασματικά με την A.L.M.I.S. τεχνική αρθροπλαστικής ισχίου σε συνδυασμό με τα σύγχρονα βιολογικής συγκράτησης εμφυτεύματα τιτανίου επιτυγχάνεται:

 

1.Μακροβιότητα της νέας άρθρωσης με την τοποθέτηση ειδικών βιοεμφυτεύσιμων υλικών με δοκιμασμένα άριστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

2.Ελάχιστη αιμορραγία. Οι ασθενείς συνήθως δε χρειάζονται μετάγγιση ομόλογου αίματος εκτός εάν πάσχουν από αναιμία ή εμφανίζουν αιμορραγική διάθεση.

3.Δεν τέμνονται σημαντικοί μύες της περιοχής του ισχίου.

4.Μικρός χειρουργικός χρόνος νάρκωσης και επέμβασης του ασθενούς, μίας ώρας κατά μέσο όρο, με συνέπεια μείωση του ποσοστού μολύνσεων και θρομβώσεων.

5.Μικρή, προσαρμοσμένη στο πρόβλημα κάθε ασθενούς τομή στο πλάγιο τμήμα της λεκάνης χωρίς να επηρρεάζονται τα μαλακά μόρια της περιοχής.

6.Σπάνιες ή ασήμαντες επιπλοκές σε επίπεδο χαμηλότερο των διεθνών σε αντίθεση με άλλες τεχνικές όπου ενίοτε καταγράφονται βαρειές επιπλοκές όπως σημαντική αιμορραγία, θρόμβωση, εξάρθρημα, χαλάρωση των υλικών και επανεγχειρήσεις.

7.Ταχεία αποκατάσταση των ασθενών. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να ανεβαίνουν κλίμακες από την 3^η μετεγχειρητική ημέρα και να εξέλθουν από το νοσοκομείο σε 3-4 ημέρες από την επέμβαση.

* Η μέθοδος αρθροπλαστικής ALMIS πραγματοποιείται με επιτυχία από την Α’ Ορθοπεδική Κλινική του 251 ΓΝΑ